Kitöltés előtt kérjük olvassa el az űrlap alján a Kitöltési útmutató-t!
Kötelezett neve:
Bankszámla pénzforgalmi jelzőszáma: - -
Jogosult (közszolgáltató, díjbeszedő, biztosító, eladó stb.):
Jogosult azonosítója:
Fogyasztó (előfizető, biztosított, vásárló stb.) neve:
Fogyasztó címe:
Fogyasztó (vagy szerződés) azonosítója a jogosultnál (2014-es számlánkon feltüntetett vevőszám):
Érvényesség kezdete: vége:
Teljesítés felső értékhatára: , azaz forint.
Eredeti felhatalmazás Módosítás Megszüntetés
Jelen nyomtatvány kitöltésével és aláírásával felhatalmazom a(z) hitelintézetet arra, hogy a fentebb megjelölt jogosultat az általam benyújtott felhatalmazásról értesítse, és bankszámlámat a jogosult által benyújtott beszedési megbízás alapján - megbízásom keretei között - megterhelje. Felhatalmazásomat a kitöltési útmutató ismeretében adtam meg. Tudomásul veszem, hogy beszedési megbízás teljesítésére szóló felhatalmazás elfogadásáról, a beszedés megkezdésének tényleges időpontjáról, illetve elutasításáról és annak okáról a jogosulttól a számlavezetőm és a fogyasztó kap értesítést.
Kelt:
kötelezett aláírása
átvevő hivatalos aláírása
című űrlap kitöltésével - amit 3 példányban kinyomtat, majd aláír - a kötelezett felhatalmazza számlavezető hitelintézetét, hogy az általa megadott adatok alapján, a megjelölt bankszámláról fizetéseket teljesítsen
Az űrlap kitöltésével felhatalmazási megbízás kezdeményezhető, valamint létező megbízás módosítható vagy megszüntethető.
A fent kitöltött nyomtatványt az Ön pénzintézetéhez kell benyújtani.
A felhatalmazási megbízást adó kötelezettnek az 1-től 5-ig terjedő számozással jelölt adatcsoportokat kell kitölteni a rendelkezésére álló számlán vagy egyéb dokumentumon (pl. szerződésen) szereplő adatok felhasználásával.
Felhatalmazás módosítása a jogosultnál vagy a számlavezető banknál is benyújtható érvényes felhatalmazási megbízás birtokában. A nyomtatvány adatait módosítás esetén is az új megbízásnál leírtak szerint, azzal megegyező módon kell kitölteni.
Felhatalmazás megszüntetése a kitöltött bizonylat számlavezető hitelintézethez történő eljuttatásával kezdeményezhető. Megszüntetés esetén az első három adatcsoportban az új megbízásnál megadott értékeket kell szerepeltetni. Ezt követően a 4. és 5. adatcsoport mezői az alábbiak szerint töltendők ki: